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Date de Soumission
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Précédent
Soin dentaire
Médicament
Bien- Être
Compte Gestion-Santé
Santé
Chiropraticien
Physiothérapie
Massothérapeute
Autre
Santé
Soins de la vue
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Nom Adresse Ville Province
Les frais de laboratoire ne peuvent pas être soumis en ligne. Envoyer la demande à l'attention de eClaims par la poste ou par télécopieur, au numéro 1-866-613-0530.
Les frais de laboratoire ne peuvent pas être soumis en ligne.
Remarque : Une somme maximale de %m est établie par demande de remboursement soumise en ligne pour des soins dentaires. Les demandes de remboursement excédant ce montant seront mises en attente afin d'être examinées par un agent d'approbation. Toutes les factures doivent être téléversées avec la demande. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement de soins dentaires, rendez-vous dans la bibliothèque de formulaires, qui se trouve sur la page d'accueil. Vous pouvez également « cliquer ici ».
Remarque : Le solde actuel de votre compte gestion-santé est de {0}.
Le solde est réactualiser à minuit (HE). Les demandes de règlement traitées aujourd'hui s'afficheront le jour ouvrable suivant.
Date de service
Patient
Type de spécialiste
Frais totaux
Remarque : Une somme maximale de %m est établie par demande de remboursement soumise en ligne pour des médicaments. Les demandes de remboursement excédant ce montant seront mises en attente afin d'être examinées par un agent d'approbation. Toutes les factures doivent être téléversées avec la demande.
Date de délivrance
Patient
DIN
Quantité
Frais d'exécution d'ordonnance
Montant
Date de délivrance
Patient
DIN
Quantité
Frais d'exécution d'ordonnance
Montant
Remarque : Une somme maximale de %m est établie par demande de remboursement soumise en ligne pour des soins de santé complémentaires. Les demandes de remboursement excédant ce montant seront mises en attente afin d'être examinées par un agent d'approbation. Toutes les factures doivent être téléversées avec la demande.
Remarque : Le solde actuel de votre compte gestion-santé est de {0}.
Le solde est réactualiser à minuit (HE). Les demandes de règlement traitées aujourd'hui s'afficheront le jour ouvrable suivant.
Date de service
Patient
Type de service
Montant
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Une somme maximale de {0} est établie pour votre compte gestion-santé par demande de remboursement soumise en ligne. Les demandes de remboursement excédant ce montant seront mises en attente afin d'être examinées par un agent d'approbation. Toutes les factures doivent être téléversées avec la demande.
Le solde est réactualiser à minuit (HE). Les demandes de règlement traitées aujourd'hui s'afficheront le jour ouvrable suivant.
Le solde actuel de votre compte bien-être est de: {0}.
Une somme maximale de {0} est établie pour votre compte bien-être par demande de remboursement soumise en ligne. Les demandes de remboursement excédant ce montant seront mises en attente afin d'être examinées par un agent d'approbation. Toutes les factures doivent être téléversées avec la demande.
Le solde est réactualiser à minuit (HE). Les demandes de règlement traitées aujourd'hui s'afficheront le jour ouvrable suivant.
Veuillez ne pas oublier de soumettre d'abord votre demande de remboursement en vertu de vos prestations habituelles pour des médicaments, des soins dentaires ou des soins de santé complémentaires aux fins d'examen.
Date de service
Patient
Type de service
Prestation
Montant
Date de délivrance Patient Nom du médicament Montant soumis
Date de service Patient Type de spécialiste Montant soumis
Date de service Patient Service Montant soumis

Note

Si des factures ou des documents justificatifs sont nécessaires au traitement de votre demande de règlement, vous devez fournir une copie électronique de ces factures ou de ces documents au moment de soumettre votre demande sur eClaims.

Nous n'acceptons pas les pièces justificatives envoyées séparément par télécopieur, courriel ou la poste.

Remarque : Pour soumettre vos factures ou vos documents par voie électronique, vous devez les numériser à l’aide d’un numériseur ou de la fonction appareil photo de votre téléphone cellulaire.
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